CAPÍTULO 2
Las etapas del proceso de
cuidar
Introducción
En este punto
trataremos de aproximarnos al máximo, desde la teoría,
a la práctica enfermera.
Así, tal y como ya hemos visto, hablar de práctica no significa en modo alguno
dejar de lado la teoría, sino todo lo contrario (disciplina vs. práctica
enfermera). De esta forma, trataremos de establecer el puente entre la «forma
de pensar» y la «forma de hacer» y aunar ambos en los que definiremos como
proceso de cuidar.
Además, hay
que tener en cuenta que las distintas acciones que comporta el proceso de
cuidar requieren de un soporte metodológico que permita mantener un orden entre
dichas acciones, garantizando la consecución de la meta u objetivo que nos
proponemos en dicho proceso. Otra de las ventajas que nos aporta la utilización
de un determinado método es la posibilidad de poder justificar, probar y
evaluar el proceso de cuidar.
Por tanto, podemos afirmar que el ejercicio profesional
de la enfermería requiere de un instrumento metodológico que nos ayude a llevar
a cabo el proceso de cuidar, ordenando y cohesionando las acciones que dicho
proceso comporta, a la vez que nos permite dejar constancia de las acciones
realizadas, posibilitando su evaluación y permitiendo que el fin perseguido
pueda ser alcanzado.
1. El
proceso de cuidar
Tomando como puntos de partida el significado de los
términos proceso y cuidar, trataremos de mostrar el alcance de lo que
denominaremos proceso de cuidar. A continuación y, considerando que es a partir
del reconocimiento de este proceso cuando se inicia el desarrollo disciplinar
de la enfermería, nos referiremos al proceso de cuidar en enfermería.
Según la Real Academia Española, el vocablo proceso se puede definir como: «acción
de ir hacia delante, un conjunto de fases sucesivas de un fenómeno natural», y
es precisamente esta acepción la que impregna el proceso de cuidar en
enfermería. Por tanto, el término proceso se refiere a:
a) Sucesión
de acciones.
b) Dirección
hacia delante de las acciones.
c) Acciones
que quedarán vinculadas entre sí por el objetivo que persiguen.
d) Acciones
que pueden no tener fin.
e) Acciones
de pensar y acciones de ejecutar.
Conociendo la dirección concreta del proceso de cuidar,
podemos esbozar que la expresión proceso
de cuidar en enfermería recoge la forma de pensar y la forma de hacer de
los profesionales de enfermería. Esta forma de pensar y de hacer se
personalizará cuando esté dirigida a un sujeto concreto (entendido como
persona, familia o comunidad). Así el proceso de cuidar en enfermería quedaría
definido como el ejercicio de las posibilidades o facultades propias de la
profesión de enfermería. Significa una forma de pensar propia en torno al ser
humano, a su salud, al entorno y al cuidado, y una forma de hacer condicionada
por los resultados de la acción de pensar (figura 1).
Figura 1.
El proceso de cuidar. Benavent, 2009
Teniendo en cuenta lo establecido anteriormente, es fácil
observar la enorme complejidad que implica el proceso de cuidar. Al definir el
término proceso hemos visto que se
impregnaba de características como proyectar hacia delante y no tener fin. Si a
esto le añadimos la continuidad, variedad y diversidad que exige la acción de
cuidar, este término se complica.
a) Definir
qué son y cómo son esas acciones de cuidados que encierra el proceso de cuidar.
b) Establecer
la relación entre dichos cuidados y la especificidad de la acción del
profesional de enfermería.
c) Identificar,
describir y analizar un instrumento que haga posible el proceso de cuidar
profesionalmente.
1.1. Acciones que comporta el proceso de cuidar
El profesional de enfermería, responsabilizado del proceso
de cuidar, debe estar capacitado para llevar a cabo una serie de actividades.
Estas actividades, marcadas por la definición que se ha presentado sobre el
proceso de cuidar, son:
a) Identificar la necesidad del cuidado:
considerando las variables individuales, grupales y culturales que modifican
esta necesidad. Esto supone para El profesional de enfermería un ejercicio
complejo, puesto que le obliga a dotarse de la información que le permita
identificar el efecto de las variables en cada suceso o situación concreta y a
tener conocimiento del efecto que las distintas culturas tienen sobre la
manifestación de la necesidad de cuidados.
b) Identificar el tipo de cuidados requeridos:
para dar respuesta a esa necesidad detectada. Para llevar a cabo esta
actividad, el profesional de enfermería, además de necesitar un conocimiento
técnico acerca de los tipos de acciones que le permitirán satisfacer la
necesidad identificada, deberá conocer si el sujeto ya ha realizado acciones
encaminadas a satisfacer esta necesidad, qué tipo de acciones son y determinar
el valor real que tienen en esa situación y el valor entendido como significado
para el sujeto.
c) Identificar la capacidad del sujeto para
llevar a cabo dicho cuidado: el profesional cuando cuida no puede ni debe
olvidar que está entrando en el ámbito de autonomía del sujeto. Esto exige que
coincidamos en las propuestas de enfermeras como Henderson u Orem cuando se
refieren a que el sujeto debe ser autónomo en el menor tiempo posible, debiendo
participar al máximo nivel de sus posibilidades en el proceso de cuidados. Para
ello, la enfermera debe determinar las posibilidades de participación del
sujeto en su proceso de cuidados (tanto físicos como mentales), su actitud e
interés en la participación y finalmente la aceptación explícita.
d) Identificar la manera en que podremos
satisfacer dicho cuidado: esto es la manera en que vamos a llevar a cabo la
acción de cuidar. Concretar las tareas a realizar, determinar el tiempo que
cada una de estas tareas exige, y determinar el material y/o instrumentos que
necesitamos.
e) Determinar la delegación de acciones: el
compromiso que las enfermeras asumimos de hacer participar al sujeto en su
proceso de cuidados nos obliga a identificar cuál o cuáles de las acciones
necesarias deberemos llevar a cabo personalmente, y cuál o cuáles aquellas que
podremos delegar en el propio sujeto. Pero la delegación no solo es posible
hacerla en el sujeto, sino que también la enfermera podrá traspasar algunas de
las acciones programadas entre el personal técnico y cuidadores informales que
componen el equipo de cuidados.
f) Considerar el carácter ético que tiene el
proceso de cuidar: los valores que condicionan la necesidad de cuidado
dotan de carácter ético al proceso de cuidar.
g) Ejecutar las acciones concretas de cuidado:
la ejecución es la muestra del hacer y la práctica de la enfermería
profesional, y requiere de la realización de una serie de técnicas variadas en
cuanto a su complejidad que no son el fin del proceso de cuidar.
El proceso exige una secuencia de acciones encadenadas,
cohesionadas e interdependientes que respondan a un fin y que no tendrán final:
el fin es conseguir el máximo nivel de bienestar de las personas a las que
cuidamos y además es sin final, porque hasta el último momento de nuestra vida
los seres humanos necesitamos cuidados.
La exigencia de que exista esta conexión en las acciones
que comporta el proceso de cuidar, de no perder la meta de este proceso, y de
consolidar el proceso de cuidar como la esencia de la disciplina enfermera
obliga a la utilización de un instrumento metodológico que permita garantizar
todo ello.
1.2. La necesidad de un instrumento metodológico para el proceso de cuidar
Solo la utilización de una metodología nos permitirá llevar
a cabo estas acciones, transformar el conocimiento común en conocimiento
científico, posibilitando la consolidación de la actividad de cuidar como
actividad profesional. Este será uno de los argumentos que justificarán la
necesidad de utilizar el proceso de cuidados enfermero.
Al no utilizar una metodología concreta corremos el riesgo
de perder información, obtener una información inexacta, incluir juicios de
valor, perder la objetividad de la información y no mantener la secuencia de
dicha información en el desarrollo de la historia. Además, no nos sirve un
documento cualquiera para recoger la información, sino que este debe tener una
estructura que permita alcanzar el objetivo de los cuidados, un orden que
favorezca su utilización y una flexibilidad que permita a la enfermera
adaptarlo a la diversidad a la que debe atender.
EJERCICIO (Adaptado de Benavent, Ferrer y
Francisco del Rey, 2009)
Un joven estudiante de la Universitat Jaume
I tiene 21 años y obtuvo una beca Erasmus para ir a cursar el último año de sus
estudios en una universidad portuguesa. Inició su estancia en noviembre y a
finales del mismo mes su padre sufre un infarto cerebral y muere. Su madre le
llama a Portugal pero le dice que no es necesario que venga. Él como están
próximas las vacaciones decide venir. En enero vuelve a Portugal y mantiene
comunicación telefónica con su madre. Un mes después decide ponerse a trabajar
de repartidor para poder enviar algo de dinero a su madre y conoce a una
persona con quien establece muy buenas relaciones y acaban decidiendo vivir
juntos. Su madre se encuentra muy sola y él decide llevársela a Portugal.
Cuando la madre llega se instala a vivir con ellos, las relaciones se hacen muy
difíciles y la madre decide volver a España.
Al carecer de un instrumento metodológico para la recogida
de datos de la historia que acabamos de contar, se producen los siguientes
cambios en la historia. Así pues, normalmente, el estudiante pasa a
transformarse en un estudiante de enfermería; las circunstancias del fallecimiento
del padre se modifican; las vacaciones que se aproximan pasan a ser, sin duda,
las de Navidad; el hijo acaba siendo hijo único; el trabajo de repartidor acaba
concretándose en repartidor de pizzas u otros; la persona a quien conoce es una
chica y suele mantener una relación amorosa con ella; por último, la dificultad
en las relaciones se achaca a una mala relación entre la madre y la chica con
la que vive su hijo.
Por lo tanto, podemos observar de forma directa que, si no
se usa un instrumento metodológico:
a) Se
ha perdido información.
b) La
información que queda es inexacta.
c) Se
han incluido juicios de valor.
d) La
información ha perdido objetividad.
e) No
se ha mantenido la secuencia en el desarrollo de la historia, lo cual hace
difícil retener la información recibida.
Si trasladamos este ejercicio a una situación de cuidados
donde la información a transmitir puede estar referida a varios sujetos, si esta
información no está escrita, recogida en el momento en que se ha observado y si
el objetivo de nuestra actuación no está claramente identificado y definido, no
nos deberá extrañar que adjudiquemos la información de una persona a otra
diferente, que olvidemos aspectos importantes y que señalemos como importante
solo aquello que desde nuestra percepción y perspectiva particular consideramos
fundamental.
Esta pequeña reflexión pone de manifiesto la necesidad de
recoger, utilizando un documento escrito, el resultado de nuestras acciones de
cuidados. Ese documento escrito, además, deberá tener:
a) Una
estructura que permita alcanzar los objetivos de cuidados.
b) Un
orden que favorezca su utilización.
c) Una
flexibilidad que permita a la enfermera adaptarlo a la diversidad a la que debe
atender.
2. Valoración: instrumentos a utilizar
La valoración del paciente es la primera etapa del proceso
de cuidar, al que, de ahora en adelante vamos a determinar a través del método
enfermero. El paralelismo que mantienen dicho proceso y el método científico
nos permite identificar de manera inmediata las características de esta etapa y
su finalidad: identificar las respuestas del sujeto ante una determinada
situación o problema de salud.
Podemos identificar en esta etapa seis niveles de recogida
de datos a través de las cuales llegamos a alcanzar el objetivo propuesto.
Estos seis niveles los podemos describir como:
1. Entrevista/anamnesis.
2. Exploración:
a) Física
de cabeza a pies, focalizando por aparatos y sistemas.
b) Exploración
neurológica.
3. Uso
de herramientas de valoración biopsicosocial (test y encuestas):
a) Actividades
básicas de la vida diaria: Barthel/Katz.
b) Riesgo
de úlceras por presión: Norton/Braden.
c) Alteración
cognitiva: Pfeiffer.
d) Riesgo
de desnutrición: nsi.
e) Riesgo
de exclusión social: apgar familiar.
f) Riesgo
de caídas: Morse
4. Realización
de pruebas diagnósticas y terapéuticas:
a) Toma
de constantes.
b) Toma
de muestras.
c) Diagnóstico
por imagen.
5. Valoración
específica de procesos asistenciales.
6. Valoración
específica de patologías.
Tratar seis niveles distintos de recogida de datos, al
inicio del proceso de cuidar a través del método enfermero, no es un capricho
casual. Debemos ser conscientes de que no conocemos al nuevo usuario o paciente
que se nos presenta y, por tanto, tenemos que indagar y valorar en todo aquello
que pueda afectar a su proceso de salud-enfermedad, así, deberemos realizar una
valoración lo más completa posible que incluya cada uno de los aspectos que
nosotros consideramos relevantes reflejar y cada uno de los aspectos que el
paciente considere importantes remarcar sobre su propio proceso.
Es importante señalar que las actividades que el
profesional de enfermería lleva a cabo durante esta etapa son actividades que
se realizarán a lo largo de todo el método enfermero, lo que nos permite
remarcar la afirmación de que la interdependencia existe entre las etapas. Esta
característica de la valoración significa la confirmación de que las
actividades que llevamos a cabo a lo largo de las etapas del proceso no se
producen en un momento temporal concreto y aislado sino que se extienden a lo
largo de todo el proceso.
Por lo tanto, la valoración se utilizará para detectar un
problema durante todas las fases, para obtener información sobre la respuesta
del cliente a las acciones de la enfermera y, en la etapa de la evaluación,
para comprobar si los objetivos han estado conseguidos. Kozier, Erb y Olivieri
(1993) afirman que: «La valoración es un proceso continuado que la enfermera
realiza en cada una de las etapas del proceso de atención de enfermería».
La valoración nos permitirá obtener información que no solo
nos ayudará a identificar problemas, sino que también nos mostrará cuáles son
los cuidados que el sujeto se da a sí mismo y cómo dichos cuidados están
incidiendo en su salud y bienestar.
Un carácter más amplio tiene la definición de valoración
que proponen Benavent, Ferrer i Francisco (2009) al afirmar que es «un método
sistemático de recogida de datos que consiste en la apreciación del sujeto con
la finalidad de identificar las respuestas que manifiesta en relación con las
diversas circunstancias que le afectan». Las respuestas a las que se refieren
los autores pueden indicarnos la existencia de un problema, la presencia de un
factor etiológico, o bien describirnos una situación de salud.
3. Planificación de los cuidados
Esta etapa puede definirse como la agrupación de datos para
establecer un juicio clínico sobre el problema o afección del paciente o, dicho
de otro modo, para establecer un diagnóstico.
Además, esta etapa incluye la formulación de objetivos
mensurables, realistas y centrados en el paciente, que permitan proporcionar
una atención personalizada y los procedimientos que permitirán alcanzar los
objetivos propuestos.
Identificar tanto los objetivos como los procedimientos a
seguir para alcanzarlos, implica, de forma explícita la planificación de
actividades para la consecución de objetivos, de esta forma, esta etapa lleva
de forma intrínseca la planificación del método enfermero en función de las
respuestas que el paciente haya ofrecido en la etapa de valoración.
Diferentes autores definen la planificación como:
a) «Es
el momento en que se determinará cómo brindar los cuidados de enfermería de
forma organizada, individualizada y orientada a los objetivos». Alfaro, 2003.
b) «Implica
el desarrollo de estrategias diseñadas para reforzar las respuestas saludables
del sujeto o evitar, reducir o corregir las respuestas insanas». Iyer, Taptich
y Bernocchi-Losey (1997).
c) «El
establecimiento de un plan de acción, en prever las etapas de su realización,
las acciones que se han de llevar a cabo, los medios que hay que emplear y las
precauciones que hay que adoptar, en pocas palabras, en pensar y organizar una
estrategia de cuidados bien definida». M. Phaneuf, 1999.
Dentro de la etapa de diagnóstico que estamos tratando,
desarrollaremos por tanto:
a) Guías
y vías clínicas de cuidados
b) Según
la dependencia
c) Cuidados
técnicos
2. Respuestas
humanas ante problemas de salud:
a) Alimentación
b) Higiene
c) Eliminación
d) Movilidad
e) Respiración
f) Comunicación
h) Sexualidad/reproducción
3. Dependencias
en cuidados básicos en función del resultado ofrecido por Barthel:
a) Comida
c) Vestido
d) Baño/ducha
e) Deposición
f) Micción
g) Ir
al retrete
h) Transferencia
i) Deambulación
j) Subir
y bajar escaleras
4. Problemas
específicos por grupos de procesos asistenciales.
5. Problemas
específicos por patologías.
6. Situaciones
de riesgo en cuidados básicos y específicos.
4. Etapa de intervención
La etapa de intervención, dentro del método científico,
correspondería a la etapa de tratamiento de enfermería en el correspondiente método
enfermero.
Podemos definir esta etapa como el momento en el que la
enfermera lleva a cabo las actividades programadas en la etapa de planificación
o, como afirma Alfaro (2003): «Es poner en acción las estrategias enumeradas en
el plan de atención; es la acción de enfermería que permite llegar al resultado
deseado de los objetivos del cliente».
Así, podemos observar que las intervenciones de enfermería
son «cualquier tratamiento, basado en el criterio clínico y los conocimientos
que el personal de enfermería lleva a cabo para mejorar la respuesta del
paciente» (Bulechek, Butcher y Dochterman, 2008).
Las intervenciones de enfermería sirven para:
a) Controlar
el estado de salud.
b) Evitar,
solucionar o controlar un problema.
c) Ayudar
en las actividades de la vida diaria.
d) Promover
una salud óptima y la independencia.
De este modo, determinamos que los procedimientos a llevar
a cabo en esta etapa de intervención son:
1. Procedimientos
generales en cuidados básicos:
a) Mantenimiento
de la máxima autonomía posible del paciente.
b) Supliéndola
solo cuando sea necesario.
c) Enseñanza
de autocuidados a paciente y cuidador.
2. Procedimientos
específicos por grupos de procesos asistenciales dirigidos a solucionar los
problemas, aumentar la independencia y fomentar los autocuidados.
3. Procedimientos
específicos por patologías dirigidos a solucionar los problemas, aumentar la
independencia y fomentar los autocuidados.
4. Procedimientos
dirigidos a eliminar los peligros o disminuir el riesgo de cuidados básicos y
específicos.
5. Evaluación de los cuidados
De acuerdo con Craven y Himle (1996), la evaluación de los
cuidados consiste en «juzgar la eficacia de la atención de enfermería a la hora
de alcanzar los objetivos y resultados del paciente en función de cómo responde
este ante las intervenciones». El propósito de la evaluación es establecer
criterios sobre la evolución del paciente, analizar la eficacia de los cuidados
de enfermería, revisar las posibles áreas de colaboración con otros profesionales
de la atención sanitaria y la derivación a dicho profesionales, y controlar la
calidad de la atención de enfermería y su efecto en el paciente
(Alfaro-LeFevre). El personal de enfermería valora tanto los factores
favorables para alcanzar dichos objetivos como los obstáculos, considerando que
«los objetivos pueden alcanzarse por completo, parcialmente o no lograrse;
además, pueden aparecer nuevos problemas por el camino», tal y como afirma
Alfaro-LeFevre (1996), ya que la evaluación debe ser una acción continua y
formal que está presente a lo largo de todo el proceso del método enfermero,
así es parte integral de cada una de las etapas vistas hasta ahora.
Concretamente, en atención especializada, para evaluar el
trabajo llevado a cabo, valoraremos:
a) Indicadores generales hospitalarios:
estancia media, estancia media ajustada, mortalidad, recaídas, índice de
frecuentación, etc.
me gusta mi trabajo :)
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